Je soussigné(e)
Dentiste diplômé(e) de l'Université de   le  
Titre Professionnel Particulier
Lieu et date de naissance   le  
Nationalité
Adresse email
 
Sollicite mon affiliation aux Chambres Syndicales Dentaires asbl.
J'accepte les statuts et m'engage à m'y conformer.
Je m'engage également à payer la cotisation annuelle afférente à mon adhésion.
 
Fait à   le  
 
INAMI - N° et arrondissement     
Domicile


 
Cabinet 1


 
Cabinet 2